| 住所 | 県 市 番地 |
| 氏名 | |
| 就労形態 | □ 外 勤【 常勤 ・ パート ・ その他（ ）】 □ 自 営（農業・漁業を含む）【 中心者 ・ 協力者 】 □ 内 職 |
| 就労内容 | 就労内容： 就職（予定）年月日：昭和・平成 年 月 日 1か月の勤務日数： 日 １日の勤務時間：１日 時間 （ 時 分〜 時 分） ※ 勤務日数及び勤務時間については、一月・一日の両方をご記入ください。（内職についても同様とします。） |
| 就労内容 | 上記のとおり就労・内職を行っていることを証明します。 （ 時 分〜 時 分） ※ 勤務日数及び勤務時間については、一月・一日の両方をご記入ください。（内職についても同様とします。） |
| 備考 | 土曜勤務 有 ・ 無 以下、土曜勤務が「有」の場合にご記入ください。 勤務日数 毎週 ・ 隔週 ・ 月 回程度 勤務時間 時 分〜 時 分 |
| 支払額 | 過去3カ月の支払額及び従事した日数 支払額（ ） 日数（ ） 支払額（ ） 日数（ ） 支払額（ ） 日数（ ） |
| 平成 年 月 日 支払者住所または所在地 氏名または名称 印 |
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| ＜町・市・保育所処理欄＞ 保育所（園）名： □入力 （ □早朝保育 □長時間保育 □土曜保育 ） □（ ） |
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